Archiwum dla miesiąca: July 2016

Wstęp

Praca nad case study o kosztach związanych z lean healthcare rozpoczęła się w grudniu 2015. Na podstawie artykułu opublikowanego przez ASQ dotyczącego zarządzania wizualnego, pt.:”  Polish Dialysis Center Employees Use Visual Management to Increase Safety, Improve Organization of Medical Facility” napisanego przez Katarzynę Złotowską i Adam Wise. Na podstawie informacji z opisu wdrożenia zarządzania wizualnego w Regionalnym Centrum Nefrologii rozpoczęto współpracę z Douglas Wood, który jest ekspertem w dziedzinie kosztów jakości. Poniższy artykuł przedstawia koszty jakie poniesiono oraz zyski, jakie osiągnięto poprzez wdrożenie narzędzi lean healthcare w tej placówce medycznej.

Jak inżynier poprawił bezpieczeństwo w szpitalu?

Regionalne Centrum Nefrologii (RCN) to jednostka (szpital) specjalizująca się w opiece nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek, w której zachodzą procesy wzajemnie się uzupełniające, koniec jednego jest początkiem dla kolejnego procesu. Dla pacjenta ważna jest wizyta u specjalisty (wartość dodana) i jak najkrótszy czas oczekiwania. Mało który pacjent jest świadomy tego, że wszystkie usługi medyczne to procesy, na które składa się wiele zmiennych. Jak je zorganizować by były realizowane w optymalny sposób? Zastosować filozofię lean management, lean healthcare.

Podróż z Leanem rozpoczęła się od systemów jakości, najpierw od ISO 9001, które RCN utrzymywało od kilku lat. Szczególnie przy wdrażaniu kolejnego systemu PN-EN 15224 zauważono potrzebę narzędzi, które nie tylko usystematyzują prace, lecz również usprawnią procesy i ujednolicą zarządzanie ryzykiem.  W takim razie jak dobrze zarządzać procesami klinicznymi, by nie tylko zminimalizować ryzyko kliniczne, lecz również zaoszczędzić? Kilka lat temu rozpoczęliśmy wdrażanie narzędzi lean celem usprawnienia naszej działalności. Obserwując codzienne procesy i wydarzenia z tym związane, zauważyliśmy, że nie zawsze praca jest łatwa, jednolita i bezpieczna. Nasi pacjenci jak i pracownicy korzystali z przestrzeni wspólnych nie mając świadomości, że pewne miejsca powinny być  zawsze  łatwo dostępne. Nikt z pracowników wcześniej nie słyszał o zarządzaniu wizualnym, na pewno część osób spotkała się z tym, lecz nie była świadoma, że to jest zarządzanie wizualne, sytuacje, które to potwierdzały nie  niosły nic dobrego. Czym właściwie jest zarządzanie wizualne? Jest to technika komunikacji, która rozpowszechnia komunikaty do pracowników (komunikaty graficzne, dźwiękowe) bezpośrednio zaangażowanych w proces jak i pośrednio. Pozwala na szybką ocenę stanu aktualnego, która umożliwia szybkie wychwycenie odchyleń. Zarządzanie wizualne pozwala na wykonanie pracy szybciej i zgodnie z określonymi krokami.

VM odpowiada na pytanie: w jaki sposób możemy zaprojektować przestrzeń, która będzie użyteczna i dostosowana do potrzeb uczestników procesu?” oraz  stwarza transparentne warunki pracy.

Przedstawienie problemu

• Co się wydarzyło: Procesy zachodzące w RCN nie były optymalnie zarządzane (biorąc pod uwagę fakt, że głównym uczestnikiem procesu był pacjent, należało zwiększyć jego bezpieczeństwo. Przestrzenie pracy były nieuporządkowane, stanowiska częściowo źle rozmieszczone, nie wszystkie zasoby policzone. Organizacja miejsca pracy nie sprzyjała tylko tworzeniu wartości dodanej, ponieważ występowały elementy marnotrawstwa. Kiedy po wdrożeniu normy PN-EN 15224 Usługi sektora ochrony zdrowia, nadal występowały opóźnienia w przygotowaniu stanowisk pracy, często występowały uszkodzenia sprzętu medycznego (takiego jak USG, EKGS, wagi pacjenta),  sprzęt był przestawiany z kąta w kąt, co powodowało dodatkowy wysiłek personelu w celu lokalizacji sprzętu i kontroli jego stanu technicznego.
• Gdzie się wydarzyło: Problemy zauważono w RCN, na Sali dializ, w przestrzeniach wspólnych,
  w oddziale nefrologii i w poradniach diabetologicznej i nefrologicznej,
• Kiedy zostało zidentyfikowane: Bariery i przeszkody, które zidentyfikowano w procesach klinicznych wystąpiły w 2014 roku, w kwietniu.
• Jak długo trwała sytuacja: Sytuacja trwała od 2013 roku.
• Ile jest problemów: Lista problemów zidentyfikowanych w RCN była dość długa i dotyczyła:  źle ustawionych wózków inwalidzkich przy drogach komunikacyjnych, nie przypisania stałych miejsc odkładczych dla sprzętu medycznego takiego jak USG, EKG, wagi siedzące i stojące, wózki inwalidzkie, poszukiwanie sprzętów i materiałów jednorazowych oraz do mycia, które znajdowały się w kilku różnych magazynach, przeterminowane leki, wysoki poziom zapasów leków, materiałów jednorazowych i sprzętu medycznego, zmęczenie pielęgniarek i salowych, przez szukanie zasobów do pracy, dodatkowe liczenie zapasów w magazynie, niejednolity proces kliniczny. Te wszystkie utrudnienia powodowały dodatkową frustrację personelu oraz obniżały poziom jakości pracy. Podsumowując zidentyfikowano występowanie sześciu następujących marnotrawstw, zgodnie z filozofią lean:

1. Nadmierny ruch,
2. Nadmierny transport,
3. Zapasy,
4. Oczekiwanie,
5. Błędy,
6. Nadprocesowość

• Jakiej populacji dotyczy problem: Problem opisany powyżej dotyczył całego personelu medycznego w RCN, zarówno pielęgniarek, lekarzy, salowych, osób zarządzających jak
  i pacjentów. Problemy zlokalizowano w dwóch jednostkach medycznych (Miastko i Szczecinek)
• Kogo dotyczy problem: Trudności występujące w codziennej pracy RCN dotykały właścicieli procesów, ich uczestników oraz osób wspomagających procesy. Przedstawiając dane w liczbach ma się to następująco:  problem dotyczył

1. 52 pracowników
2. 64 pacjentów dializowanych,
3. 300 pacjentów hospitalizowanych,
4. 1200 pacjentów korzystających z poradni w odniesieniu do roku pracy.

Wykres 1: Wyniki wdrożenia zarządzania wizualnego w Regionalnym Centrum Nefrologii w Polsce, źródło: opracowanie własne

Wykres 1 przedstawia wyniki jakie uzyskano we wskaźnikach RCN po wdrożeniu narzędzi dotyczących zarządzania wizualnego. Dzięki zastosowaniu kart kanban, które usprawniły przepływy w magazynach, identyfikację produktów oraz utrzymywanie zapasów na bezpiecznym i optymalnym poziomie udało się zmniejszyć ilość magazynowanych leków i sprzętu medycznego o 30% w odniesieniu rocznym. To przełożyło się na spore oszczędności finansowe, które można wykorzystać na inwestycje. Warto również wspomnieć o poprawie stosowania metody FEFO (pierwsze traci ważność, pierwsze jest wykorzystywane) co wpłynęło na zmniejszenie leków przeterminowanych. Stosując flowcharty głównych procesów klinicznych zmniejszono ilość czynności, które były niepotrzebnie realizowane lub powtarzane. Pozwoliło to na skrócenie procesu leczenia pacjenta, standaryzację procesu i lepszy przepływ informacji. To poprawiło czas taktu (czas taktu mówi nam co jaki czas powinno być realizowane zamówienie klienta, mając dostępny określony czas np. 8h-1 zmianę; jest to stosunek ilości zamówień klienta do dostępnego czasu, wynikiem jest wskaźnik, który określa w jakim czasie 1 zlecenie klienta powinno być zrealizowane by w odniesieniu do np. 1 zmiany wykonać  zlecenia klienta przewidziane na 1 zmianę).  Zwięzłe i czytelne diagramy zachęciły personel do korzystania z mapy procesu zwiększając przy tym bezpieczeństwo. Wdrożenia narzędzia proces flow diagram zmniejszyło nadprocesowość o 50%.

Po akcji oklejenia miejsc odkładczych dla sprzętu medycznego ilość uszkodzeń drogiego sprzętu zmalała o 50%, co wpłynęło na poprawę bezpieczeństwa realizacji usług oraz zapewnienie ciągłości procesu.  Przykładem nadprocesowości są również niestabilne procesy kliniczne, które przez różnych lekarzy były wykonywane na inne sposoby (to wydłużało proces, dodając zbędne czynności). Koszty środków myjących i czyszczących zmniejszyły się o 40% ze względu na rozdział pomieszczeń gospodarczych i przyporządkowanie ustalonej ilości środków dla każdego piętra (3 i 5 piętro firmy).

Odnosząc się do ryzyk związanych z procesami klinicznymi poniżej w Tabeli nr 1 przedstawiono próbkę z analizy FMEA, która została wykonana w RCN dla procesu hemodializy oraz hospitalizacji w oddziale nefrologicznym. Pamiętajmy, że analiza FMEA dotyczy przyczyn i skutków potencjalnych błędów- jest to szacowanie ryzyka, które może wystąpić w przyszłości. Występowanie wysokiego ryzyka w procesach powoduje wiele problemów, lecz również wydłuża proces, co powoduje zwiększenie kosztów hospitalizacji pacjenta. Największa poprawa wskaźnika RPN dotyczy zakażeń pacjenta w oddziale nefrologicznym.

Tabela 1: Część analizy FMEA dla procesu Hospitalizacji pacjenta w oddziale nefrologicznym oraz procesu Hemodializy w Regionalnym Centrum Nefrologii, źródło: opracowanie własne

Początek

Pierwszym krokiem była analiza obecnego stanu, urządzeń i pomieszczeń. Oceniono czy  urządzenia medyczne znajdują się w pomieszczeniach, w których są wykorzystywane czy może za każdym razem trzeba je przestawiać lub przenosić na duże odległości. W pomieszczeniach sprawdzono dostępność rzeczy, które są niezbędne do pracy.

Czy technika optymalizacji procesów stosowana w przemyśle motoryzacyjnym może być zaadoptowana w szpitalach? Otóż procesy, które wzajemnie na siebie oddziałują tworzą wartość dodaną, generując przy tym koszty działalności. Istnieje „lek”, który może zwiększyć wartość dodaną i obniżyć wydatki. Ratunkiem jest filozofia lean management, która przy wykorzystaniu odpowiednich metod i narzędzi eliminuje zbędne czynności i straty (czasowe, finansowe, zasobów) zwiększając jakość, bezpieczeństwo i efektywność procesów (przy zmniejszaniu kosztów ich realizacji). Zwraca uwagę na wskaźnik jakości, oczekiwania, przepływy pacjentów, spójność komunikatów, odpowiedni system znaków informacyjnych i przebieg procesu.

Realizując kaizenową drogę od marnotrawstwa po samą wartość dodaną, bardzo ważnym elementem była komunikacja. Nie jest to nic odkrywczego, a miało znaczący wpływ na projekt. Zespół medyczny początkowo nie był przychylny wprowadzaniu nowych metod i zmian ze względu na nieznane dotąd nazewnictwo wszystkich technik i narzędzi lean. Biorąc to pod uwagę dostosowano poziom słownictwa i komunikaty do uczestników. Mówiąc o narzędziach lean, szkoląc, organizując warsztaty nazywano narzędzia ze względu na ich cel (nie 5s ale uporządkowane miejsce pracy, nie flowchart ale ścieżka postępowania w leczeniu). To zachęciło uczestników do aktywności i dzielenia się swoimi uwagami i pomysłami.

Inwestycje

Kolejnym krokiem były spotkania i narady pracowników (pielęgniarki, lekarze, salowe, inżynier lean hospitals) w celu przedstawienia narzędzi lean, które mogą być wdrożone, przedstawiono każde z nich w praktyce, również dzieląc się praktycznymi przykładami z innych jednostek medycznych ochrony zdrowia. Po prezentacji zespół przeszedł do burzy mózgów, która była krokiem milowym w stworzenia planu wdrażania narzędzi VM. Zespół zebrał pomysły, które dotyczyły miejsc i aspektów do poprawy, do zastosowania narzędzi i metod lean management. Praca była szybka i entuzjastyczna, rozpalała kreatywność personelu do tego stopnia, że wybrano zestaw narzędzi, które zdecydowano się zastosować w codziennej pracy RCN.

Na kolejnym etapie projektu, opracowano proces flowchart diagram dla 7 głównych procesów zachodzących w RCN:

I. terapia nerkozastępcza – hemodializa,
II. terapia nerkozastępcza – dializa otrzewnowa,
III. porada nefrologiczna,
IV. porada diabetologiczna,
V. hospitalizacja w oddziale nefrologicznym,
VI. proces leczenia niedokrwistości w predializie,
VII. leczenie nadczynności przytarczyc u osób hemodializowanych.

Lean zapewnia powtarzalność realizacji usług, poprawia stabilność procesu i utrzymuje odpowiedni poziom jakości usług w planowaniu długoterminowym. Zaprojektowano znaki poziome na podłogi, z przeznaczeniem na miejsca odkładcze dla sprzętu medycznego (łóżka, wózki inwalidzkie, fotele, wagi, USG, EKG, sprzęt do sprzątania, stoliki, miejsca dezynfekcji rąk). Zakupiono żółte znaki informacyjne o mokrej podłodze, zakupiono taśmę czerwoną i żółtą do wydzielenia pól odkładczych i poziomu zapasu bezpieczeństwa w magazynach. Ustalono podział kolorów na poszczególne stanowiska dla personelu oraz stworzono karty kanban dla magazynu.

Postanowiono zastosować:

• 5S
• flowcharty dla procesów głównych
• wizualizacja miejsc odkładczych,
• organizacja dokumentacji jakościowej,
• zastosowanie różnych kolorów uniformów dla personelu medycznego,
• standaryzacja kolorów sprzętu do sprzątania.

Koszty powyższych aktywności zostały przedstawione w tabeli 2 

Tabela 2: Koszty inwestycji w Regionalnym Centrum Nefrologii w Polsce, źródło: opracowanie Douglas C. Wood, Katarzyna Złotowska

Monitorowanie

Po wdrożeniu wybranych narzędzi lean należało monitorować efekty. Pracownicy byli świadomi, że praca według filozofii lean nie polega na jednorazowym wdrożeniu rozwiązania , podstawą tych technik jest ciągłe doskonalenie, ponieważ ludzie nie popełniają celowo błędów, tylko procesy są źle zorganizowane. Salowe każdego dnia pracy na koniec zmiany oceniają zgodnie z metodologią 5S stan pomieszczeń i infrastruktury w RCN. Dlaczego salowe? Ponieważ to one codziennie mają dostęp do większości pomieszczeń w RCN, są osobami rzetelnymi i sumiennymi, wiedzą, że ich praca ma duży wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.  Ocenę wykonują na specjalnie stworzonym arkuszu oceny 5S, który został przystosowany do organizacji pracy jaka funkcjonuje w RCN. Salowe oceniają nie tylko ład i porządek, lecz również stan techniczny (ogólny) infrastruktury i efekty swojej pracy w czasie rzeczywistym. To im zajmuje średnio 10 minut dziennie. Co tydzień tablica wizualna ze wskaźnikami jakościowymi jest uzupełniana przez inżyniera lean hospitals. Dane są prezentowane w sposób przejrzysty, zrozumiały i dostępny dla całego personelu. Pozwala to na szybką ocenę procesów w organizacji.

Zatem czy codzienne oceny wystarczają? W celu otrzymywania odpowiedzi od osób odpowiedzialnych za ocenę 5S, prowadzone są audity 5S przez inżyniera jakości-lean hospitals. Pozwalają one na zebranie nie tylko oceny, która jest pozytywna, również na zebranie tematów, które należy omówić i rozwiązać. 5S buduje jakość, jak mawiał Henry Ford, „Jakość oznacza robienie rzeczy dobrze gdy nikt nie patrzy” i tak też pracują nasze salowe.
Każdy kwartał roku owocuje  zmianami, usprawnieniami procesów, które są analizowane przez wszystkich, i przedstawiane na spotkaniach jakości przez osoby znajdujące się w zespole ds. jakości.  Jest to praca twórcza w oparciu o gemba walk, wywiady bezpośrednie z uczestnikami procesów oraz personelem medycznym.

Tabela 3: Koszty monitorowania w Regionalnym Centrum Nefrologii w Polsce, źródło: opracowanie Douglas C. Wood, Katarzyna Złotowska

Wewnętrzne marnotrawstwo

Czym jest marnotrawstwo? Są to wszelkie czynności i operacje, które nie dodają wartości do procesu, wydłużają proces, a za które pacjent i płatnik czyli NFZ nie chce płacić. Jakie więc marnotrawstwa (muda) zidentyfikowano w RCN?

• Zbędny ruch pielęgniarek. Podczas zabiegów hemodializ lub opieki nad pacjentem w oddziale pielęgniarki często musiały szukać materiałów potrzebnych do wykonania zabiegu. Szukały go nie tylko w sali dializ, również w magazynach, które są zlokalizowane na 2 piętrach, a w których materiały mogły się powtarzać. Należy zauważyć, że to powodowało nie tylko zmęczenie personelu, również stracony czas, zaniżony poziom bezpieczeństwa pacjenta, brak skupienia się na procesie.
• Zapasy leków, materiałów jednorazowych i sprzętów w magazynach. Zapasy to „zamrożony” kapitał, który mógłby być wykorzystany na realne usprawnienia. Kumulacja zamówień, czasami tych samych, zamawianie towarów, które znajdują się na stanie (zazwyczaj w kilku różnych miejscach), problemy z inwenturą i straty finansowe wynikające z przeterminowanych leków. Procesy medyczne są specyficzne i nie da się określić precyzyjnego popytu na nie, lecz można to oszacować na podstawie miesięcznych wyników, dodając małą nadwyżkę, tzw. zapas bezpieczeństwa, który zapewni nam ciągłość procesu klinicznego.
• Braki, odnosząc się do RCN były to uszkodzenia sprzętu, powodowane zbyt częstym przestawianiem, niezgodnym użytkowaniem i brakiem określonych lokalizacji „adresów” tych przedmiotów.
• Nadprocesowość, czyli wykonywanie czynności zbędnych, takich jak częste zamawianie towarów do magazynu szpitala. Mając różne magazyny, nieporządek i brak potwierdzonych ilości zamawianie towarów przez oddziałową odbywało się 4 razy w miesiącu.

Tabela 4: Koszty wewnętrznego marnotrawstwa w Regionalny Centrum Nefrologii w Polsce, źródło: opracowanie Douglas C. Wood, Katarzyna Złotowska

Konsekwencje

Oceniając i analizując procesy wyszczególniono kilka potencjalnych konsekwencji, które mogą przyczynić się do wzrostu czynności nie przynoszących wartości dodanej, negatywnych skutków i obniżenia poziomu jakości usług medycznych w RCN. Według salowych istnieje możliwość nie użycia znaków
do mokrej podłogi , według pielęgniarek i lekarzy ryzykiem jest nie przestrzeganie wewnętrznych procedur i instrukcji, w tym flowchartów.

To co najważniejsze i co napędza procesy medyczne to pacjent. Pacjent jest najważniejszym „elementem” procesu, który rozpoczyna i kończy proces. Dla RCN każdy proces musi przynosić wartość dodaną dla pacjenta, ryzykiem nieprzestrzegania polityki RCN, misji jest obniżenie satysfakcji pacjentów, zwiększenie ilości skarg. Jak wspomniano na początku pacjent obserwuje czy zabieg został wykonany na czas, czy środowisko w którym jest leczony jest przyjazne, czyste i bezpieczne. To tworzy całokształt działań związanych z lean hospitals –lean healthcare.

Zwrot z inwestycji

Dokonując porównania kosztów realizacji procesów w RCN przed i po wdrożeniu narzędzi lean management, lean healthcare określono oszczędności jakie uzyskano. W sumie w ujęciu rocznym RCN uzyskało 61 833,62 zł oszczędności realizacji procesów dzięki stosowaniu zarządzania wizualnego. Stosunek oszczędności do nakładów wynosi 15,6:1.

Tabela 5 : Podsumowanie kosztów dla Regionalnego Centrum Nefrologii w Polsce, źródło: opracowanie Douglas C. Wood, Katarzyna Złotowska

Wyniki i kolejne kroki

Najważniejszą rzeczą w komunikacji jest by słyszeć to co nie zostało powiedziane, Peter Drucker…i by dostrzegać to czego nie widzą inni..

Podsumowując zarządzanie wizualne ma ogromny wpływ na koszty jakości. Jest ono istotnym elementem komunikacji. Personel medyczny podejmując się opieki nad pacjentem bierze na siebie odpowiedzialność, nie tylko za technikę pracy, lecz również za poprawę jakości życia pacjenta. Wszelkie słowa, gesty, materiały pisane i audiowizualne poprawiają komunikację i cały proces leczenia. Dostosowanie poziomu zarządzania wizualnego do różnych potrzeb i sytuacji sprawia, że pacjent czuje się bezpiecznie, a pielęgniarka pewnie siebie.

Jakie są kolejne kroki RCN w budowaniu organizacji opartej na zasadach i narzędziach lean management oraz dbającej o koszty? Jako organizacja nowoczesna, w której centralnym elementem jest pacjent, planuje wdrożyć kolejne narzędzia lean management dostosowując je do zadań i pracy oraz możliwości pracowników. Obecnie wdrażany jest model rozwiązywania problemów oparty na formularzu A3. W kwietniu 2016 odbyło się szkolenie praktyczne na przykładzie problemów, które zebrano od pacjentów i pracowników RCN. Mówiąc o ciągłym doskonaleniu, obecnie wdrażane jest 5S u lekarzy w gabinecie lekarskim.

Należy pamiętać, że projekt nie dotyczył wszystkich procesów występujących w RCN i wyniki jakie zostały przedstawione odnoszą się do małego szpitala. Wartości poszczególnych sekcji (inwestycja, monitorowanie, wewnętrzne marnotrawstwo i konsekwencje) obliczono na podstawie mediany pensji w dolarach amerykańskich z I kwartału 2016. Zastosowano wskaźnik wartości siły nabywczej dla Polski za rok 2015. Dane pobrano z www.stats.oecd.org

To co jest zaplanowane na rok 2016 to poprawa komunikacji interpersonalnej, główny punkt tego projektu to komunikacja na linii pacjent-pielęgniarka, lekarz-pielęgniarka, lekarz-pacjent. Optymalizacja procesów klinicznych  i organizacja sali operacyjnej zgodnie z zasadami lean. Zaplanowano remont i rozbudowę infrastruktury. Na podstawie analizy FMEA procesu hemodializy, dializy otrzewnowej, hospitalizacji pacjentów w oddziale nefrologicznym aktualnie usprawniane są procesy, procedury i flowcharty, itp.

Rok 2016 jest rokiem ważnym dla RCN, ponieważ organizacja przygotowuje się do tranzycji SZJ opartego na wymaganiach normy ISO 9001:2015 nowej wersji.

Bibliografia

• Łazicki A. i in. Systemy zarządzania przedsiębiorstwem-lean management i kaizen, Wiedza i Praktyka, Warszawa 2011
• Locher D., Lean w biurze i usługach, tłum.Gasper D., MT Biznes, Warszawa 2012
• Wruk-Złotowska A., Komunikacja pomiędzy pacjentem a pielęgniarką jako element bezpieczeństwa procesów klinicznych, Medical Maestro

Katarzyna Złotowska MBA
Ekspert lean healthcare, inżynier ds. optymalizacji procesów klinicznych, właściciel LH, audytor wiodący ISO (rej. W IRCA), trener, six sigma green belt, autor książki.

Douglas C. Wood
Prezes firmy konsultingowej DC Wood Consulting, LLC, członek Amerykańskiego Stowarzyszenia Jakości ASQ, wydział Zarządzania Jakością. Współpracuje z klientami z branży produkcyjnej i medycznej. Posiada ponad 30 lat doświadczenia w inżynierii przemysłowej i jakości.

Wszelkie kopiowanie, zmiana treści bez zgody autora, nie podając źródła jest zabronione. Copyright by LeanHospitals