Efektywność finansowa w szpitalu

Prowadzenie przedsiębiorstwa wiąże się z dużą odpowiedzialnością i obowiązkami. Zarówno znajomość wymagań prawnych i oczekiwań zainteresowanych stron, a przede wszystkim klientów ma ogromne znaczenie w powodzeniu przedsięwzięcia. Rodzaj branży, w której działa przedsiębiorstwo oraz zarządzanie finansami są czynnikami, które wpływają na poziom wydatków i zyski organizacji. Celem każdego zarządzającego finansami przedsiębiorstwa jest zdobycie i wykorzystanie odpowiedniej wielkości funduszy by zwiększyć wartość firmy. Miarą efektywności oraz sprawności biznesu jest rentowność. Rentowność określana jako wyższy poziom przychodów nad wydatkami. W celu zdobycia przewagi konkurencyjnej przedsiębiorstwo powinno osiągać lepsze wyniki ekonomiczne, wybierając odpowiednie metody zarządzania kosztami.

Efektywne metody zarządzania kosztami w placówce medycznej przy wykorzystaniu lean accounting

Jedną z omawianych metod będzie metoda ABC- Activity Based Costing. Rachunek kosztów działań ABC pozwala na dokładne ustalenie kosztów pośrednich, które przypadają na oferowaną usługę i produkt. Według tej metody koszty pośrednie są rozliczane na produkty. Ze względu na dużą ilość procesów, jakie występują w przedsiębiorstwie prowadzą one do powstania produktu na wyjściu procesu. Etapy koncepcji ABC opierają się na czterech podstawowych krokach:

1. Zdefiniowanie zasobów
2. Określenie działań
3. Zdefiniowanie kosztów działań
4. Rozliczenie kosztów działań na produkty

Założenia na jakich opiera się metoda ABC dotyczą:

• kosztów jakie wyrażają wydatki poniesione na pozyskanie materiałów i zasobów do realizacji usług organizacji (dane wejściowe do procesów)
• rozmaite działania mogą prowadzić do zużywania się tych samych zasobów
• działania wyrażone są w odpowiedniej jednostce
• koszty są rozliczane w rozdziale na poszczególne produkty lub usługi. [2] Kolejną metodą zarządzania finansami, która mogłaby być najbardziej efektywna dla omawianego przedsiębiorstwa jest time-driven ABC czyli rachunek kosztów sterowany czasem. Niewłaściwe zarządzanie, w tym czasem, nieskuteczna komunikacja, problemy z dostawcami usług (dostawy obiadów, usługa zewnętrzna prania bielizny pościelowej) oraz błędy techniczne mogą wpłynąć na wyniki ekonomiczne. Ważne jest poszukiwanie rozwiązań, które pozwolą na eliminację wąskich gardeł i usprawnienie procesów w szpitalu poprawiając jego rentowność. Metoda TDABC pozwala dostosować rachunek kosztów do sezonowości, a przede wszystkim nierównomiernego zapotrzebowania na usługi świadczone przez organizację. Obie metody wymagają od osób zarządzających procesami klinicznymi podejścia procesowego, które uwzględnia wszystkie procesy główne i pomocnicze oraz ich wzajemne powiązania i zasoby oraz dane wyjściowe (SIPOC). Metoda wymaga zarządzania poziomego przez najwyższe kierownictwo.

W omawianym przypadku zostaną przedstawione dwie metody zarządzania kosztami dla placówki medycznej. Każdy szpital, przychodnia, gabinet lekarski to podmioty, które świadczą usługi medyczne. Głównym celem działalności jest świadczenie usług medycznych.
W zależności od profilu działalności głównym procesem może być proces kliniczny, np. podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Na realizację świadczeń zdrowotnych składają się w zależności od oczekiwań i potrzeb klienta takie podprocesy jak:

• analiza wymagań płatnika i innych zainteresowanych stron
• projektowanie procesów klinicznych
• rejestracja pacjentów
• realizacja porady lekarskiej
• realizacja porady specjalistycznej
• wykonanie diagnostyki laboratoryjnej
• zarządzanie gospodarką lekową
• szkolenia personelu medycznego i innych specjalistów
• rozwiązywanie problemów występujących w procesach
• wdrażanie zaproponowanych rozwiązań, np. 5S- uporządkowanego miejsca pracy, ANDON, zarządzania wizualnego
• śledzenie / monitorowanie wyników procesów i wdrażanie działań doskonalących

Część procesów zależy nie tylko od profilu działalności placówki medycznej (czy jest to publiczny, wielospecjalistyczny szpital, prywatne centrum medyczne, przychodnia, laboratorium, inna prywatna jednostka świadcząca np. usługi rezonansu magnetycznego), również od wielkości i struktury (np. liczba oddziałów szpitala, złożoność procesów i procedur hospitalizacji pacjenta, rodzaju zarządzania- silosowe czy horyzontalne, świadomości procesowej i posiadania systemów zarządzania jakością).

Innym czynnikiem wpływającym za zakres realizowanych usług ma wpływ podejścia najwyższego kierownictwa do znajomości metody lean healthcare oraz świadomości występowania problemów i poziomu dojrzałości procesów. Im wyższy stopień dojrzałości, tym więcej kryteriów i informacji, na podstawie których można procesem sterować i go zaplanować. Realizacja projektów lean healthcare może dotyczyć:

• wdrożenia systemu zarządzania jakością w wielospecjalistycznym szpitalu publicznym z narzędziami lean do analizy ryzyk klinicznych
• optymalizacji procesów w szpitalu specjalistycznym (karty Kanban, 5S, zarządzanie wizualne, zarządzanie ryzykami FMEA, rozwiązywanie problemów 5why, A3)
• zaprojektowania przestrzeni laboratorium dla efektywniejszej pracy przy wykorzystaniu diagramu spaghetti i innych narzędzi lean healthcare
• prowadzenia szkoleń dla kadry medycznej na tematy: komunikacja z trudnym pacjentem, prowadzenie dokumentacji medycznej, rozwiązywanie problemów przy wykorzystaniu diagramu Ishikawy, A3, 8D, 5why

Odnosząc się do procesów występujących w placówce medycznej, mogą one generować koszty ze względu na:

• zgłaszanie zapotrzebowania przez pacjentów na usługi niestandardowe, ponieważ każda usługa medyczna jest niepowtarzalna
• występowanie przestojów i innych marnotrawstw (8 rodzajów mudy)
• nieefektywne wykorzystanie maszyn i sprzętu medycznego
• występowanie błędów: incydenty medyczne, zdarzenia niepożądane, skargi, reoperacje

Opierając się na koncepcji ABC, w bardzo prosty sposób można zidentyfikować działania (activities), które występują w organizacji. Dla przykładu można przeanalizować proces leczenia pacjenta. W tabeli nr 1 przedstawiono ścieżkę pacjenta od rejestracji do wypisania z oddziału szpitalnego.

Tabela nr 1, Zidentyfikowane działania, źródło: opracowanie własne

Po identyfikacji działań, możliwe jest określenie jednostki pomiaru wolumenu każdego działania- mierników. Propozycje przedstawiono w tabeli nr 2.

Tabela nr 2, Zidentyfikowane mierniki działań, źródło: opracowanie własne

Kolejnym krokiem jest określenie kosztów działań. Są one ustalane indywidualnie. Pod uwagę brane są również takie zmienne jak:

• rodzaj świadczonej usługi
• liczba powtórzeń danej usługi
• rodzaj lekarza specjalisty
• rodzaj potrzebnego sprzętu medycznego do badań (USG, sztuczna nerka, cewnik)
• szacowany czas na wykonanie usługi
• skuteczność wykonanego zabiegu

Poniżej przedstawiono szacowane koszty poszczególnych działań dla procesu świadczenia usługi medycznej. Składają się na to zarówno koszty zmienne jak i stałe. Koszty stałe to:

• utrzymanie infrastruktury szpitala
• pensje dla pracowników jednostki
• amortyzacja środków trwałych

Koszty zmienne dotyczą tych działań, które mogą być wykonywane wielokrotnie, jak np.

• konsultacja lekarska
• wykonanie badania diagnostycznego
• ilość zużytego sprzętu jednorazowego
• wykorzystanie leków

Każdy pacjent jest niepowtarzalny, dlatego świadczenie medyczne jest dostosowane do rodzaju procesu (np. wykonanie operacji na bloku operacyjnym), liczby uczestników (lekarze, pielęgniarki, instrumentariuszka, salowa), czas trwania procesu (wykonanie zabiegu nieinwazyjnego- 3h, wykonanie zabiegu inwazyjnego-7h).

Tabela nr 3, Dane do rozliczenia kosztów działań, źródło: opracowanie własne

Ostatnią czynnością jest rozliczenie kosztów działań na poszczególne usługi/ zabiegi. Dzięki podejściu procesowemu możliwa jest optymalizacja czynności w nim występujących, co może wpłynąć na koszty realizacji procesu.

Metoda ABC pozwala dostosować usługę, która oferowana jest przez podmioty medyczne pacjentom, w szczególnym rozdziale na działania. Dzięki posiadaniu informacji o kosztach działań szpital czy inny podmiot medyczny ma możliwość rzeczywistej wyceny usługi i oferowania elastycznej oferty klientom.

Kolejną metodą, która pozwoli efektywnie zarządzać dostępnymi zasobami, przede wszystkim ludzkimi oraz czasem jest metoda Time Driven ABC. Chcąc zastosować tą innowacyjną metodę należy bardzo dobrze poznać procesy główne i pomocnicze oraz ich strukturę. Każda czynność powiązana jest ściśle z pracą określonej osoby. Ze względu na złożoność procesów występujących w szpitalu, ich ilość i wzajemne powiązania czas pracownika przeznaczony na czynności przedstawione w tabeli nr 1 jest różny. Na początku usługi medycznej czas może być szacowany.

W celu analizy procesów biznesowych należy szczegółowo udokumentować procesy usługowe oraz określić zestaw umiejętności niezbędnych do ich realizacji. Narzędziem, które pomoże w poznaniu procesów jest VSM- value stream mapping, mapowanie strumienia wartości wskazujące na czynności dodające wartości w procesie i wąskie gardła. Jest to szczegółowa analiza działań, ich sekwencji oraz czasu wykonania poszczególnych czynności. Poniżej przedstawiono mapę strumienia wartości dla procesu operacji w oddziale ortopedii. Posiadanie przez szpital takiej mapy, pozwala nie tylko wycenić każdą czynność, lecz również ocenić czas trwania aktywności. Mapa wskazuje miejsca nieefektywne (zarówno pod względem marnotrawstwa czasu jak i środków finansowych). W celu osiągnięcia niższych kosztów wykonania usługi, należałoby wyeliminować te czynności (zaznaczone na pomarańczowo), które generują zbędne koszty.

Diagram nr 1, Mapa procesu medycznego, źródło: opracowanie własne

Na podstawie szczegółowej znajomości procesów usługowych można określić ramy czasowe niezbędne na realizację działań, a następnie koszty ich realizacji.

Opierając się o informacje zawarte na diagramie nr 1 można:

• prognozować wykorzystanie zasobów kadrowych, czasowych i innych
• poprawiać i usprawniać procedury realizacji poszczególnych usług, np. procedura założenia cewnika u pacjenta
• obniżać koszty realizacji poszczególnych działań-np. zabiegów operacyjnych
• dostosowywać liczbę personelu i ich czas do konkretnych usług medycznych, np. liczba opiekunów medycznych w oddziale
• monitorować przebieg świadczonych usług i w razie potrzeby uzupełniać o brakujące zasoby (np. dodatkowy lekarz lub dodatkowy czas na realizację działania).
• eliminować ryzyka, opierając się na zwinnej realizacji usług i reagować na czas[2]
• wykorzystywać metodę kaizen costing, dążącą do obniżenia kosztów realizacji usług dzięki ciągłej optymalizacji procesów

Metoda TD ABC jest szansą dla każdej jednostki medycznej, dzięki możliwości zarządzaniu kosztami zmiennymi. Na podstawie dostosowania czasu pracy personelu medycznego do potrzeb klienta/pacjenta, firma może osiągnąć zyski proporcjonalne do wykorzystanych zasobów (czasu pracy zespołu medycznego, użytych materiałów-leków, materiałów jednorazowych). Jest to metoda na zarządzanie ryzykiem biznesowym, np. potencjalne ryzyko- brak możliwości wykonania zabiegu laparoskopii ze względu na deficyt materiałów jednorazowych i leków.

Rodzaj działalności każdej placówki medycznej pozwala na zarządzanie kosztami poprzez metody ABC oraz time driven ABC, które są szansą na doskonalenie działalności przedsiębiorstwa i zwiększenie efektywności finansowej. Wybór ten zwiększa możliwości uzyskania przewagi konkurencyjnej. Szczegółowe opracowanie kosztów realizacji procesów głównych, w tym niezbędnego czasu do realizacji pozwoli na zabezpieczenie usług i ich ciągłość, bez ryzyka, że firma posiada niewykwalifikowanych specjalistów, zbyt małą liczbę personelu czy brak narzędzi do wykonania zabiegu.

Literatura

Książki

1. Janusz Janczarski, Materiały MBA BCC 15, Rachunkowość Zarządcza 09-11.06.2017, GFKM.

Źródła internetowe

2. https://mfiles.pl/pl/index.php/Rachunek_kosztów_działań, z dnia 10.10.2017, Strona encyklopedii
3. http://www.pracownicy.ue.poznan.pl/masztalerz/zrz.wyk.01.pdf z dnia 10.10.2017, Strona Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu
4. http://procesy.ue.wroc.pl/index.php/materialy-dla-studentow/zarzadzanie-procesami/abc—rachunek-procesowy-kosztow.html z dnia 10.10.2017, Strona Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu
5. http://www.egospodarka.pl/33953,Rachunek-kosztow-TDABC-metodyka-wdrazania,1,20,2.html z dnia 10.10.2017, Strona internetowa z poradami dla przedsiębiorców