Metody zarządzania ryzykiem

Każda placówka medyczna stawia czoła wysokim kosztom stałym jak i zmiennym. W obliczu ryzyka zmniejszenia środków przeznaczonych na realizację świadczeń zdrowotnych, warto zastosować podejście lean healthcare i eliminować wszelkie źródła marnotrawstwa, które generują wysokie koszty. Poniżej wymieniono przykłady narzędzi do minimalizacji marnotrawstw występujących w procesach:

• KAIZEN

  Metoda ciągłego doskonalenia, polegająca na poszukiwaniu i wdrażaniu drobnych, małych usprawnień, które są uznawane za skuteczniejsze i tańsze aniżeli sporadyczne, duże reorganizacje przedsiębiorstwa. Podstawą jest formularz kaizen, do którego dostęp ma każdy pracownik przedsiębiorstwa-zarówno pracownik biurowy jak i operacyjny. Formularz jest podstawą wykazania nowego pomysłu usprawniającego proces, stanowisko pracy, taśmę produkcyjną. Metoda pozwala zaangażować wszystkich pracowników w usprawnianie zarządzania w przedsiębiorstwie. Kaizen pozwala kształtować pracownika tak by poszukiwał sposobów na lepsze wykonanie swojej pracy.

  Ważne by pracownik wprowadzał zmiany, nie bał się proponować usprawnień przełożonym będąc skupionym na procesie [Robaszkiewicz 2006].

• Empowerment

  Czyli przydawanie władzy, zwiększanie uprawnień pracowników. Jest to jedna z koncepcji zarządzania zasobami ludzkimi. Polega ona na zachęcaniu pracowników do podejmowania decyzji, angażowania się w pracę, brania odpowiedzialności za swoje działania. Empowerment pozwala pracownikom na angażowanie się w proces, proponowanie własnych usprawnień i pomysłów. Efektem tej koncepcji jest zwiększenie poczucia przynależności do firmy, poprawa relacji w zespole, poczucie odpowiedzialności, wzrost świadomości kosztów procesu. Narzędziem może być formularz KAIZEN [mfiles 2013].

• 5S

  metoda reorganizacji stanowiska pracy w celu zwiększenia efektywności pracy, usystematyzowania, uporządkowania stanowiska pracy. Jest to wizualny system zarządzania.

• JIT

  just in time (z ang.) dokładnie na czas-to metoda, w której wymagane komponenty i surowce jak materiały jednorazowe i leki (np. unit dose system, który pozwala na dystrybucję w szpitalu leków zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem pacjenta. Celem jest zaopatrywanie pacjenta w pojedynczą dawkę leku, zamiast w całe opakowanie, które nie będzie wykorzystane.) są dostarczane w danym procesie produkcyjnym dokładnie na czas. Metoda pozwala na eliminację lub minimalizację magazynowania komponentów, a co najważniejsze na minimalizację czasu dostarczania. Za twórcę uznaje się Taiichi Ohno.

• JIS

  just in sequence (z ang.) dostawy w sekwencji, to nowoczesny system sekwencyjny, ma na celu optymalizację i automatyzację kluczowych procesów, tak by części wykorzystywane podczas procesu leczenia były dostarczane do miejsca realizacji usług medycznych zgodnie z kolejnością wcześniej określoną [psi 2013].

• mapowanie strumienia wartości

  VSM – value stream mapping (z ang.) to metoda polegająca na zaznajomieniu się z całym procesem produkcyjnym i usługowym, który polega na rozrysowaniu mapy procesów, a następnie jej ulepszeniu. Jest to całościowy proces projektowy, począwszy od projektu, powstania pomysłu do jego wdrożenia. [Rother i Shook, 1998]. Metoda pozwala na zrozumienie przepływu materiałów i informacji, pozwala znaleźć mudę i jej źródła. Jest to jedyne rozpowszechnione narzędzie ukazujące zależności pomiędzy przepływem materiałów a informacji. W metodzie używany jest standardowy język graficzny, zrozumiały dla każdego kto się zajmuje VSM. Dzięki VSM można skoncentrować się na przepływie i stworzyć wizję stanu idealnego, pożądanego tzw. mapę stanu przyszłego- future state map. Rozpoczynając VSM należy opracować mapę stanu obecnego zbierając informacje bezpośrednio z miejsca produkcji lub wytwarzania usługi. Kolejnym krokiem jest analiza mapy i opracowanie mapy stanu przyszłego. Ważne by we wszelkich działaniach usprawniających proces pamiętać i uwzględniać wymagania klienta. Wartości charakteryzujące szczupły proces wytwarzania to:

• C/T

  Cycle time (z ang.) czas cyklu-określa co ile sekund powstaje nowa usługa. Im krótszy czas cyklu tym mniej czasu upływa pomiędzy zapłatą za surowiec, a zapłatą za produkt gotowy.

• T/T

  Tact time (z ang.) czas taktu-określa czas w jakim powinna być wytworzona jedna sztuka produktu lub realizacja pojedynczej usługi by zaspokoić popyt. Pozwala synchronizować szybkość realizacji usługi z szybkością sprzedaży. Liczony jako stosunek czasu pracy dla jednej zmiany (podany w sekundach) do ilości zamówionych produktów na danej zmianie, jest to czas teoretyczny, który wymaga krótkich przestojów i przezbrojeń.

• L/T

  Lead time (z ang.) czas przejścia – to czas potrzebny na przejście pacjenta przez proces od początku do końca.

• VAT

  Value added time (z ang.) czas dodawania wartości-to czas, w którym wykonywane są czynności zwiększające wartość procesu leczenia pacjenta, za które klient jest skłonny zapłacić [Rother i Shook 1998]

• SMED

  Single minute exchange of die (z ang.) to wymiana narzędzia w ciągu jednocyfrowej liczby minut. Metoda pozwala na szybkie przezbrojenie/ przygotowanie sali do kolejnego zabiegu, uwzględniając czasy wymagane przez przepisy. To ważny czas, ponieważ im jest krótszy tym powstają mniejsze straty związane z przestojem, oczekiwaniem pacjenta na realizację usługi.

• TPM

  Total productive maintenance (z ang.) całościowe zarządzanie utrzymaniem ruchu, to technika pozwalająca na zwiększenie zaangażowania pracowników i obsługi konserwacyjnej maszyn. Ma to na celu zmniejszenie wypadków przy pracy, braków oraz przestojów. Cele TPM to:
  – serwisowanie urządzeń medycznych i sprzętuz określoną częstotliwością
  – zwiększenie wydajności maszyn
  – zaangażowanie wszystkich pracowników oraz poszerzenie ich zakresu odpowiedzialności

• TOC

  Teoria ograniczeń to metoda ukierunkowana na ciągły rozwój, mająca na celu maksymalizację aktualnych i przyszłych zysków firmy koncentrując się na procesach, które zmniejszają moce przerobowe organizacji. Na metodę TOC składają się trzy czynności: drum-werbel-czynność mająca na celu odnalezienie ograniczenia, proces który trwa najdłużej, buffer-bufor-to określenie wielkości zapasów i osób znajdujących się przed „wąskim gardłem”, jak narzędzia do sterylizacji lub kolejka pacjentów do gabinetu lekarskiego, rope-lina-to dostarczanie takiej wielkości materiałów lub taka ilość pacjentów, jaka jest niezbędna do nieprzerwanej pracy „wąskiego gardła” [Kabut 2011].

• One piece flow

  Zasada przepływu jednej sztuki, polega na tym, że w miejscu realizacji świadczeń zdrowotnych znajduje się jeden pacjent, dla którego świadczona jest usługa w danym momencie. Każdy pracownik jest jednocześnie kontrolerem jakości produktu. System one piece flow pozwala na redukcję zapasów materiałowych, skrócenie czasu wykonywania czynności, eliminację zbędnych czynności, skrócenie czasu przepływu produktu lub materiału co pozwala na otrzymanie szybszej zapłaty za produkt od klienta. Zasadę przepływu jednej sztuki można wdrożyć na jednym stanowisku pracy, bądź w skali makro można ją wdrożyć w całym szpitalu. Zasada ta uwzględnia również ergonomię pracy na stanowisku i jakość wykonania [progresja 2013]. Odnosząc się do procesu klinicznego zasada będzie odzwierciedlać przejście jednego pacjenta przez cały proces leczenia, skupiając się na realizacji czynności, które przybliżą pacjenta do wyjścia ze szpitala.

• Jidoka

  Podstawowy filar systemu produkcyjnego Toyoty, pozwalający utrzymać płynność procesu usługowego. Pozwala na szybkie zatrzymanie linii produkcyjnej w razie wykrycia błędu lub zatrzymanie świadczenia usługi medycznej. Odnoszą się do ISO 9001:2015 ważne jest nie tylko zaplanowanie świadczenia medycznego lecz też, w razie wystąpienia błędu, określenie osoby odpowiedzialnej za jej ponowne zwolnienie do realizacji. Może to być lekarz kierujący jednostką, który dokona wpisu w raporcie lekarskim dotyczącego takiego zdarzenia. Po wykryciu anomalii, następuje zatrzymanie linii, ustalenie źródła błędu i/lub jego naprawienie. System nazywany również automatyzacją, ponieważ pozwala na automatyczne wykrycie defektu przez sprzęt medyczny. Celem jest bezpieczny przebieg usługi, utrzymanie wysokiego poziomu jakości procesu, zwiększenie jego efektywności. System wykorzystuje narzędzie Andon [Superfabryka 2013].

• Andon

  Za tym pojęciem kryje się wizualny sposób komunikacji, używający sygnałów świetlnych dźwiękowych

Wizualizacja

• Narzędzie lean management, wspomagające proces usługowy. Metody tradycyjne takie jak raporty, analizy nie są wystarczająco czytelne i efektywne w pracy dlatego zaczęto korzystać z prostej ale za to bardzo czytelnej, wizualnej metody pozwalającej na natychmiastową interpretację wyników i podejmowanie decyzji. Wizualizacja to metoda graficzna do tworzenia, interpretacji i przekazywania informacji. Jest wykorzystywana w wielu dziedzinach życia, także w medycynie, dydaktyce, sztuce oraz logistyce i produkcji. Celem visual management jest szybkie i skuteczne podejmowanie decyzji wobec stosowania najlepszych praktyk produkcyjnych, zwiększenie bezpieczeństwa, jakości oraz szeroka interpretacja wyników, która nie jest możliwa tylko na podstawie samych wyliczeń, analiz matematycznych czy badań ankietowych. Przykłady odnoszące się do aspektów produkcji:
  magazyn – oznakowane miejsca składowania leków i sprzętów jednorazowych
  produkcja- personel noszący ubrania o określonych kolorach w zależności od pracy na poszczególnych stanowiskach, lekarz-biały fartuch, pielęgniarka- niebieski uniform
  wewnętrzna logistyka-oznakowane miejsca na odpady zakaźne, materiały jednorazowe,

• Hoshin kanri

  Jest to metoda wprowadzania propozycji usprawnień przez przyjęcie celów dla każdego poziomu organizacji przy współpracy z pracownikami wszystkich szczebli. Uważana jest za kręgosłup Kaizen. Najwyższe kierownictwo ustala politykę celów i działania. Polityka ta jest analizowana i ustalana z kierownikami niższego szczebla-tzw. departamentów, zaś te cele i działania są uzgadniane z kierownikami jednostek i pracownikami operacyjnymi. Metoda wymaga zaangażowania wszystkich pracowników.

• Genchi genbutsu

  Kolejna filozofia lean polegająca na osobistym sprawdzeniu miejsca, w którym doszło do błędu, defektu, źródła problemu tzw. gemba. Opiera się na samodzielnej obserwacji miejsca i jego analizie przez kierownika oddziału lub menadżera oraz na bezpośredniej rozmowie kierownictwa z personelem medycznym [mfiles 2013].

• PDCA

  Zasada doskonalenia w oparciu o cztery procesy: plan, do, check, act. Planowanie polega na ustaleniu celów, które są niezbędne do prawidłowej realizacji produktu/usługi. Wykonanie dotyczy wdrożenia proponowanego rozwiązania. Trzeci krok polega na sprawdzeniu skuteczności proponowanego rozwiązania. Czasami mogą wystąpić niezgodności, które należy usunąć, zastosować działania korygujące i dalej monitorować proces. Kolejnym etapem jest działanie- jeśli proponowane rozwiązanie sprawdziło się, należy je wdrożyć, jeśli nie, skorygować [quality-management 2013]. PDCA stosował guru jakości Edward Deming.

• Chaku chaku

  Z języka japońskiego oznacza ładuj-ładuj – metoda polegająca na ciągłości przepływu materiałów jak i pacjenta w procesie klinicznym i realizacji usług medycznych w obrębie jednego gabinetu, oddziału lub jednostki. Czynności z kilku stanowisk usługowych jak gabinet lekarski, gabinet do wykonania USG, gabinet pobrań krwi, gabinet edukacyjny mogą być łączone w jedną komórkę, zachowując przy tym zasadę ekonomiki ruchów elementarnych oraz zasadę ergonomicznego kształtowania stanowisk. Metodę tą wprowadza się po wdrożeniu 5S. Korzyści wdrożenia chaku chaku to przede wszystkim eliminacja zbędnych ruchów, zmniejszenie powierzchni stanowiska pracy, skrócenie czasu przepływu materiału, skrócenie czasu oczekiwania pracowników [staworzynski 2013].

Szczupły system posiada kilka definicji. Definicja dwa filary mówi o tym, że szczupły system polega na całkowitej eliminacji marnotrawstwa i okazywaniu szacunku ludziom. Według Womacka i Jonesa istnieje pięć zasad szczupłego myślenia: „po pierwsze to określenie wartości z punktu widzenia klienta, po drugie zidentyfikowanie wszystkich etapów w strumieniu wartości, eliminując wszystkie etapy, które nie służą dodawaniu wartości, po trzecie ułożenie etapów służących dodawaniu wartości w ściśle określonej kolejności, zapewniającej nie zakłócony przepływ pracy, po czwarte to wyciąganie wartości przez klienta, oraz po piąte to dążenie do perfekcji metodą ciągłego doskonalenia” [Graban 2011].

Podsumowując, eliminacja mudy umożliwia poprawę poziomu jakości i zmniejszanie opóźnień, a w konsekwencji wiedzie do szybszej spłaty należności za wytworzone produkty i usługi. Lean hospitals i lean management to systemy szczupłego zarządzania oparte na wiedzy i doświadczeniach lean manufacturing wykorzystywanych w branży produkcyjnej.

Źródła

1. Robaszkiewicz M., 2006, Kaizen jako dobry sposób zarządzania organizacją, Gnieźnieńska Agencja Rozwoju Gospodarczego sp. z o.o., http://ksu.parp.gov.pl/res/pl/pk/pakiety_informacyjne/05f/05f_21_kaizen.rtf.
2. Empowerment, 2013, http://mfiles.pl/pl/index.php/Empowerment,
3. Kabut M., 2011, Teoria ograniczeń, koncepcja i praktyczne przykłady, praca licencjacka , Uniwersytet Warszawski, Wydział Zarządzania, Warszawa, http://vento.net.pl/images/!!TOC/TOC-30-Praca%20licencjacka%20TOC.pdf,
4. One piece flow, 2013, http://progresja.com.pl/baza-wiedzy/definicje/one-piece-flow-przeplyw-jednego-detalu/202,
5. Jidoka, 2013, http://www.superfabryka.pl/jidoka,
6. Genchi Genbutsu, 2013, http://mfiles.pl/pl/index.php/Genchi_Genbutsu,
7. PDCA 14 zasad filozofii Deminga, 2013, http://quality-management.pl/pdca/70-14-zasad-filozofii-deminga.html,
8. Chaku chaku, 2013 http://www.staworzynski.com/?chaku-chaku,119,
9. Graban M., 2011, Lean hospitals doskonalenie szpitali, poprawa jakości, bezpieczeństwo pacjentów i satysfakcja personelu, ProdPublishing,  Wrocław