Archiwum dla miesiąca: grudzień 2015

26 -27 listopada 2015 r odbyło się jubileuszowe X Ogólnopolskie Forum Ochrony Zdrowia w Katowicach. Niektórzy z Państwa mieli okazję nas spotkać i uczestniczyć w wykładzie dotyczącym bezpieczeństwa procesów klinicznych. Mówiłyśmy jak określić proces kliniczny (jego początek i koniec), jak znaleźć i oszacować ryzyko kliniczne w procesach oraz jak te ryzyko zmniejszyć. W skrócie przedstawiam opis dotyczący szacowania ryzyka klinicznego:

1. Określ proces, dla którego chcesz oszacować ryzyka. Może to być proces główny, np. hospitalizacja pacjenta w oddziale xxx.
2. Określ początek i koniec procesu, pamiętaj, że to pacjent rozpoczyna i kończy proces. Od Ciebie zależy czy początkiem będzie np. wejście pacjenta na oddział xxx czy kontakt pacjenta z lekarzem.
3. W celu spisania wszystkich czynności wchodzących w proces, najlepiej iść do GEMBY, miejsca gdzie wszystko się dzieje, czyli na oddział xxx i obserwować proces..
4. Gdy nakreślisz flowchart procesu klinicznego, czeka Ciebie ważny krok, jakim jest praca zespołowa. Zbierz kilku pracowników oddziału xxx  i wykorzystując burzę mózgów, diagram Ishikawy, metodę 5 razy dlaczego spiszcie wszystkie potencjalne wady jakie mogą wystąpić na każdym etapie procesu. Możesz się odnieść do zdarzeń, które już miały miejsce, im więcej pomysłów tym lepiej. Pamiętaj, że zbieramy POTENCJALNE/ MOŻLIWE błędy, wady, które mogą wystąpić w naszym procesie hospitalizacji pacjenta w oddziale xxx.
5. Po zebraniu i uporządkowaniu możliwych błędów, znajdź przyczyny ich powstania. Prostym narzędziem są diagram ISHIKAWY i 5 razy dlaczego.
6. Mając już zebrane takie informacje przechodzimy do szacowania ryzyka. By każdy proces szacować obiektywnie, możemy zastosować narzędzie jakim jest FMEA (analiza przyczyn i skutków potencjalnych wad, uniwersalne narzędzie stosowane na całym świecie, począwszy od NASA).
7. Na podstawie współczynników ZNACZENIE WADY DLA PACJENTA, CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA BŁĘDU W NASZYM PROCESIE, SPOSÓB WYKRYCIA BŁĘDU możemy oszacować czy określone ryzyko wystąpienia danego błędu jest wysokie, średnie lub niskie.
8.  Na podstawie iloczynu RPN podejmujemy działania, które to ryzyko nam obniżą lub wyeliminują. Posiadamy PLAN DZIAŁAŃ, którego realizacja wpływa nie tylko na bezpieczeństwo procesu, również na JAKOŚĆ realizacji usługi, ŚWIADOMOŚĆ pracowników, WSPÓŁPRACĘ każdego specjalisty w procesie.
9. W proces szacowania ryzyka należy zaangażować współpracowników tj. lekarzy, pielęgniarki, salowe, administrację. Im zespół jest bardziej multidyscyplinarny, tym lepiej jest oszacowane ryzyko.
10. Szacowanie ryzyk w procesach klinicznych możesz wykonywać gdy proces jest już wdrożony, a możesz również to zrobić, gdy placówka medyczna dopiero powstaje, na etapie budowania. Dzięki temu znajdziesz słabe punkty, które zawczasu można jeszcze poprawić.